خدمات |دیسکسیون آئورت

aortic-dissection-1

دیسکسیون آئورت، ناشی از پارگی در لایه‌ی اینتیما (لایه‌ای از دیواره‌ی آئورت که در تماس با خون قرار دارد) می‌باشد. خون وارد ناحیه پارگی شده و سبب جدا شدن لایه‌ی اینتیما از لایه مدیا می‌شود. در نتیجه منجر به جدایش لایه‌‌های ماهیچه‌ای دیواره آئورت شده و در بین ‌آن‌ها مجراهای مصنوعی ایجاد می‌کند. این مجراها می‌توانند کوتاه باشند و یا به اندازه طول آئورت، بلند باشند. یک دیسکسیون ثانویه دیستال (دور‌تر از دیسکسیون اولیه نسبت به قلب) در لایه‌ی اینتیما می‌تواند امکان بازگشت خون به مجرای اصلی را فراهم آورد.
در برخی موارد، پارگی در سه لایه‌ی دیواره‌ی آئورت اتفاق می‌افتد که باعث گسستگی سریع آئورت و به احتمال زیاد، مرگ قطعی بیمار خواهد شد. در بیشتر موارد، خون در بین لایه‌های دیواره محبوس می‌شود که معمولاً موجب درد در پشت و یا پهلوها می‌شود. برخی بیماران ممکن است با وجود دیسکسیون در آئورت هیچ دردی را تجربه نکنند و تنها به صورت تصادفی و طی تصویربرداری با مقاصد تشخیصی دیگری، بیماری آن‌ها تشخیص داده شود.

دسته‌بندی دیسکسیون در آئورت

دسته‌بندی جامع دیسکسیون آئورت به دسته‌بندی استنفورد معروف است و عبارت است از:

  • نوع A که مربوط به دیسکسیون آئورت بالا رونده و قوس آئورت است.
  • نوع B که مربوط به دیسکسیون آئورت پایین رونده است.

بیمار ممکن است به دیسکسیون نوع A، نوع B و یا ترکیبی از آن‌ها مبتلا باشد.

عوامل ایجاد کننده‌ی دیسکسیون در آئورت

دلیل ایجاد پارگی اولیه در لایه‌ی اینتیمای دیواره‌ی آئورت دقیقاً مشخص نیست اما دیسکسیون آئورت بیشتر در مردانی که بین ۵۰ تا ۷۰ سال سن دارند، رایج است. عوامل زیر را می‌توان در ایجاد دیسکسیون آئورت برشمرد:

  • فشار خون بالا: در بیشتر موارد (بیش از ۷۰%) دیسکسیون آئورت همراه با فشار خون بالا است (Hypertension). در فشار خون بالا، آئورت باید تغییرات شدید فشار را در هر ضربان تحمل کند. بنابراین در طول زمان ممکن است یک ناحیه‌ی ضعیف شده در لایه‌ی اینتیما ایجاد شود.
  • برخی شرایط همزمان با فشار بالای خون نیز ریسک دیسکسیون آئورت را افزایش می‌دهد:

  • دریچه آئورت دو لتی (یک حالت مادرزادی در دریچه‌ی آئورت)
  • سندروم مارفان
  • سندروم الر- دانلوس
  • سندروم ترنر
  • سیفلیس
  • مصرف کوکائین
  • حاملگی: به ندرت یک فاکتور خطرناک برای دیسکسیون آئورت محسوب می‌شود اما در دوره‌هایی از حاملگی مانند سه ماهه‌ی سوم و در دوره‌ی ابتدایی پس از زایمان، امکان دیسکسیون آئورت وجود دارد.
  • تروما: ترومای بلانت به عنوان یکی از علائم ایجاد کننده‌ی دیسکسیون آئورت است که معمولاً پس از تصادفاتی که سینه‌ی بیمار به فرمان خودرو برخورد می‌کند، ایجاد می‌شود.
  • مشکلات ایجاد شده حین جراحی‌های دیگر: دیسکسیون آئورت می‌تواند به عنوان یکی از مشکلات احتمالی در حین جراحی‌های دیگر مانند جراحی بایپس شریان کرونری و جراحی‌های ترمیمی دریچه‌ی آئورت و میترال ایجاد شود. همچنین در هنگام کاتتر‌گذاری قلبی نیز امکان دیسکسیون آئورت وجود دارد.

علائم

هیچ گونه علامت و نشانه‌ای نمی‌تواند به قطعیت دیسکسیون حاد در آئورت را مشخص کند. علائم کلینیکی این بیماری می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

  • شروع ناگهانی درد در قفسه‌ی سینه که معمولاً احساس برش یا پارگی در این ناحیه را به همراه دارد.
  • درد ملایم در قفسه سینه
  • درد در ناحیه قدامی سینه که این درد معمولاً با دیسکسیون در ناحیه قدامی و یا قوس آئورت همراه است.
  • درد در گردن و فک که این درد بیشتر مربوط به دیسکسیون در قوس آئورت و گسترش آن به دیگر رگ‌ها می‌باشد.
  • درد با حس برش و پارگی در بین کتف‌ها که می‌تواند نشان دهنده دیسکسیون در آئورت پایین رونده باشد.
  • عدم وجود درد در حدود ۱۰% از بیماران
  • سنکوپ
  • علائم پیشامد‌های مربوط به عروق مغزی (مانند همی‌آنستزی (Hemianesthesia)، همی‌پارزی و همی‌پلژی)
  • تغییر وضعیت روانی
  • بی‌حسی، سوزن سوزن شدن و درد در اعضای حرکتی
  • سندروم هورنر
  • تنگی نفس
  • هموپتزی (Hemoptysis)
  • دیس‌فاژیا
  • درد در پهلوها
  • درد‌های غیر معمول (به دلیل درگیر بودن شریان کلیوی)
  • درد در شکم (ناشی از آسیب به شریان شکمی)
  • تب
  • ترس و دلهره از مرگ

نحوه تشخیص دیسکسیون آئورت

یک پزشک متخصص همواره باید دیسکسیون آئورت را به عنوان یکی از سه عامل اصلی درد قفسه‌ی سینه که می‌تواند منجر به مرگ بیمار ‌شود، در کنار حمله‌ی قلبی و آمبولی ریوی در نظر داشته باشد.
اگر بیمار دارای علائم ناپایدار حیاتی، تنفس ضعیف، نبض نامنظم، فشار خون پایین و یا کاهش سطح هوشیاری باشد باید طی معاینه بیمار، به ABC احیا (تنفس، راه‌های هوایی و گردش خون) رسیدگی شود.

درمان

داروهای اولیه که برای درمان دیسکسیون آئورت تجویز می‌شوند جهت کاهش فشار خون و جلوگیری از پارگی و آسیب به آئورت است. داروهای مسدود کننده بتا (مانند اسمولول، لابتالول و متوپرولول) موجب کاهش تأثیر آدرنالین بر قلب و عروق خونی می‌شود. همچنین نیتروگلیسرین، عروق را با هدف کاهش فشار خون، متسع می‌کند. در صورتی که بیمار در حالت شوک با فشار پایین است، این داروها را نمی‌توان مورد استفاده قرار داد.
برای درمان دیسکسیون نوع A در آئورت بالا رونده، جراحی درمانی مطلوب است. ناحیه آسیب دیده‌ی آئورت می‌تواند به وسیله‌ی گرافت جایگزین شود. اگر دریچه‌ی آئورت نیز آسیب دیده باشد، ممکن است نیاز به جراحی ترمیمی یا تعویض دریچه باشد.
درمان دارویی (درمان غیر جراحی) معمولاً برای درمان دیسکسیون نوع B در آئورت پایین رونده انتخاب می‌شود. با این حال برای هر بیمار نیاز به معاینه و درمان مخصوص به وی است. داروها معمولاً برای کنترل فشار خون بالا و جلوگیری از گسترش پارگی در آئورت تجویز می‌شوند.


جراحی

جراحی جهت ترمیم دیسکسیون آئورت بسیار دشوار و تهاجمی است. همانطور که قبلاً اشاره شد، پارگی نوع A سریعاً به جراحی ترمیمی نیاز دارد. در اتاق عمل، جراح قلب ابتدا یک استرنوتومی میانی را انجام داده که طی آن قفسه سینه را باز می‌کند. در این مرحله بیمار به ماشین‌ قلبی-ریوی متصل می‌شود (بایپس قلبی-ریوی). این بدان معنی است که خون از پیرامون قلب و ریه به یک ماشین هدایت می‌شود تا به خون اکسیژن داده شده و آن را به تمامی بدن پمپاژ کند. این امر به جراح اجازه می‌دهد که جراحی آئورت را انجام دهد. به علاوه این ماشین خون را خنک کرده و خون خنک شده باعث کاهش نیاز بافت‌های بدن به اکسیژن می‌شود. در ادامه نیز یک محلول با مواد مغذی بالا به قلب تزریق می‌شود که از تپش قلب کاسته و نیاز متابولیک آن را به شدت پایین می‌آورد.
در این مرحله، جراح آئورت را برای یافتن پارگی ایجاد شده بررسی می‌کند. سپس میزان گسترش پارگی در نظر گرفته می‌شود تا مقداری که آئورت و یا دیگر عروق تحت تأثیر پارگی قرار گرفته‌اند، مشخص شود. جراح لایه‌های آئورت را در نواحی آسیب دیده به یکدیگر بخیه می‌کند و پارگی را می‌بندد. در صورت لزوم، آئورت به وسیله‌ی یک گرافت دارکون (سنتتیک) که پیرامون آئورت قرار می‌گیرد، تقویت می‌شود. این گرافت‌ها معمولاً دوامی معادل با طول عمر بیمار دارند.
در صورت نیاز، شریان‌های کرونری نیز مجدداً به قلب متصل می‌شوند. اگر دریچه آئورت در اثر پارگی آسیب دیده باشد می‌تواند به صورت همزمان تعویض یا ترمیم شود. زمانی که تمامی ترمیم‌ها تکمیل شدند، قلب بیمار با قطع محلول کاردیوپلژیک مجدداً شروع به تپیدن می‌کند. اگر قلب از تپش باز ایستاد، نیاز به شوک با دیفیبریلاتور خواهد بود. در نهایت بیمار از بایپس قلبی-ریوی جدا می‌شود. این جراحی معمولاً بین ۱۰-۵ساعت به طول می‌انجامد و بهبودی اولیه نیازمند۱۰-۷ روز بستری شدن در بیمارستان است.
همانطور که اشاره شد در پارگی‌های نوع B تنها در شرایطی خاص مانند ایجاد آنوریسم بزرگ (>۵cm)، مشکلات در دیگر ارگان‌ها یا اعضای حرکتی و یا مشاهده گسترش پارگی، عمل جراحی برای درمان انتخاب می‌شود. این بیماران با روشی مشابه، تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند. طی عمل، آئورت به وسیله‌ی گرافت تقویت شده و کانال‌های مصنوعی بسته می‌شوند اما وابسته به محل پارگی، ممکن است به باز شدن قفسه سینه نیاز نباشد و در عوض ترمیم آئورت از طریق برش در پهلوی بیمار صورت گیرد، هر چند که این روش به صورت تکنیکی دشوارتر است.