Archive for بلاگ’ Category

۱۲

آذر
۱۳۹۲

معرفی انواع جایگزین‌های دریچه قلب و انتخاب دریچه مناسب برای بیمار

بیش از 50 سال از اولین عمل جراحی تعویض دریچه قلب که توسط ادواردز و استار در سال 1951 انجام شد، می‌گذرد. اگر چه در بسیاری از اوقات، روش‌های ترمیم دریچه مانند والووتومی (Valvotomy) برای ترمیم دریچه آسیب دیده به کار می‌رود و غالباً این روش به عنوان اولین استراتژی در درمان مورد توجه قرار می‌گیرد اما عمل تعویض دریچه به عنوان آخرین راه حل همچنان به طور متداول انجام می‌شود. آمارها نشان می‌دهد که سالانه حدود 90000 عمل تعویض دریچه در آمریکا و بیش از 280000 عمل در جهان انجام می‌شود. با توجه به رشد روز افزون انجام جراحی تعویض دریچه قلب، آشنایی با انواع دریچه‌ها و انتخاب دریچه مناسب برای هر بیمار ضروری به نظر می‌رسد.

انواع جایگزین‌های دریچه قلب

دریچه‌های مکانیکی
  • دریچه توپ و قفس: این دریچه اولین بار در سال 1961 توسط ادواردز و استار طراحی و استفاده شد و شامل یک توپ سیلیکونی است که در یک حلقه بافته شده قرار گرفته است. با باز شدن دریچه، این توپ به جلو رفته و در یک قفس فلزی به دام می‌افتد. امروزه این نوع دریچه‌ها مورد استفاده قرار نمی‌گیرد.
  • دریچه دیسکی: این پروتز که اولین بار توسط بیورک و شیلی ارائه شد از یک دیسک گرافیتی تشکیل شده است که با کربن پیرولیتی پوشیده شده و با برخورد جریان خون در هر بار پمپاژ، دیسک چرخیده و باز شده و سپس بسته می‌شود. جنس حلقه دور دیسک از تیتانیوم یا فولاد ضد زنگ است.
  • دریچه دو صفحه‌ای: این دریچه‌ها از دو صفحه نیم دایره‌ای تشکیل شده است که باز و بسته شده و دو حفره جانبی و یک حفره مرکزی برای عبور جریان خون ایجاد می‌کند. این نوع دریچه‌ها رایج‌ترین نوع دریچه‌های مکانیکی مورد استفاده در دنیا هستند.
دریچه‌های بیولوژیکی

پس از کار گذاشتن تمامی دریچه‌های مکانیکی، بیمار باید برای مدت طولانی داروهای ضد انعقادی مصرف کند. برای حل این معضل از دریچه‌های بیولوژیکی استفاده می‌شود.
تاکنون انواع مختلفی از ایمپلنت‌های بیولوژیکی استفاده شده است که از آن میان می‌توان به دریچه‌های اتوگرافت، هوموگرافت و زنوگرافت اشاره کرد.
در عمل تعویض دریچه با ایمپلنت‌های اتوگرافت از بافت خود شخص استفاده می‌شود. این بافت می‌تواند فاسیای عمقی و یا پریکارد شخص باشد. همچنین گاهی از دریچه ریوی خود شخص برای تعویض دریچه آئورت وی استفاده می‌شود.
در تعویض دریچه با ایمپلنت‌های هموگرافت از بافت پیوندی اهداء شده توسط شخصی دیگر استفاده می‌شود. در تعویض دریچه با ایمپلنت‌های زنوگرافت از بافت حیوان مانند گاو یا خوک استفاده می‌شود که پس از تغییراتی، در محل دریچه قرار می‌گیرد. دریچه‌های تهیه شده از خوک معمولاً با گلوتار آلدهید اصلاح شده که هم بافت را استریل می‌کند و هم آن را با بافت بدن گیرنده سازگارتر می‌سازد. اکثر پروتزهای بیولوژیکی با بکارگیری یک فنر فلزی، محکم می‌شوند اما در بسیاری از مواقع نیز بدون فنر استفاده می‌شوند. دریچه‌های بدون فنر مجرای بزرگتری را برای عبور خون فراهم می‌کنند اما جراحی آن‌ها از نظر تکنیکی دشوارتر است. دریچه‌های گاوی از پریکارد گاو تهیه می‌شوند و با یک غلاف فنری فلزی محافظت می‌شوند.

پروتزهای بیولوژیکی دارای فنر فلزی

پروتز بیولوژیکی بدون فنر فلزی

مقایسه بین جایگزین‌های مکانیکی و شرایط استفاده از آن‌ها

تحقیقات نشان داده‌اند که احتمال ترومبو آمبولی در دریچه‌های توپ و قفس بیشتر از دریچه‌های صفحه‌ای و در دریچه‌های صفحه‌ای بیشتر از دریچه‌های دو صفحه‌ای است. همچنین احتمال وقوع ترومبو آمبولی در تعویض دریچه میترال بیشتر از دریچه آئورت می‌باشد. شرایطی که در آن استفاده از دریچه‌های مکانیکی ترجیح داده می‌شود به شرح زیر است:

  • به شخص گفته شود و خود او با این نوع دریچه و استفاده طولانی مدت از داروهای ضد انعقادی مشکلی نداشته باشد.
  • شخص داروهای ضد انعقادی را برای مدت طولانی مصرف کرده و باید به مصرف آن ادامه دهد (مثلاً شخص در رگ خود استنت داشته باشد).
  • سن و وضعیت بدنی شخص به صورتی باشد که پروتز بیولوژیک در بدنش از بین برود (سن پایین و یا حاملگی)
  • سن کمتر از 65 سال و انتظار طول عمر بالا از فرد

مقایسه بین جایگزین‌های بیولوژیکی و شرایط استفاده از آن‌ها

در افراد جوان دریچه‌های بیولوژیکی مانند دریچه خوک، در معرض نابودی قرار می‌گیرند. در مطالعه دیگری که مقایسه بین استنت‌های فنردار و بی‌فنر انجام شده است، استنت‌های فنردار زودتر در معرض تخریب در بدن قرار می‌گرفتند. به طور کلی استفاده از دریچه‌های بیولوژیک در مواقع زیر توصیه می‌شود:

  • بیمار اطلاع داشته و خود با گذاشتن ایمپلنت بیولوژیک مشکلی نداشته باشد.
  • بیمار نتواند از داروهای ضد انعقادی به خوبی استفاده کند.
  • بیمار بالای 65 سال باشد و یا انتظار طول عمر زیادی از وی نباشد.
  • بیمار خانمی نباشد که در سن باروری است زیرا حاملگی به سرعت این نوع دریچه‌ها را تخریب می‌کند.

منابع

[1]. P. Pibarot, J.G. Dumesnil, “Prosthetic heart valves: selection of the optimal prosthesis and long-term management”, Circulation, 2009; 119: 1034-1048.
[2]. P. Bloomfield, “Choise of heart valve prosthesis”, Heart 2002; 87: 583-589.

read more

۱۲

آذر
۱۳۹۲

مصرف آسپرین قبل از خواب می‌تواند خطر حمله قلبی در طول روز را کاهش دهد.

اخیراً انجمن قلب آمریکا در تحقیقی به این نکته دست یافته است که مصرف آسپرین قبل از خواب به جای مصرف آن در طول روز ممکن است احتمال بروز حمله قلبی را کاهش دهد.
مصرف روزانه دوز پایین آسپرین برای افرادی که در معرض خطر بیماری‌های قلبی هستند، جهت کاهش ریسک حمله قلبی و سکته مغزی توصیه می‌شود.
آسپرین خون را رقیق می‌کند و احتمال تشکیل لخته را کاهش می‌دهد. پلاکت‌های خون ترکیب اصلی لخته هستند که تمایل به فعال شدن پلاکت‌ها و بروز فرآیند انعقاد هنگام صبح بیشتر از شب است.
در یک آزمون که بر روی زمان مصرف آسپرین بین بیماران قلبی انجام شد، محققین دریافتند که فعالیت پلاکت‌ها در بیمارانی که آسپرین را پیش از خواب مصرف می‌کنند نسبت به افرادی که این دارو را هنگام صبح مصرف می‌کنند، کمتر است. افزایش فعالیت پلاکت‌ها به طور مستقیم با افزایش خطر وقایع قلبی حاد مثل انفارکتوس قلبی ارتباط دارد. دانشمندان معتقدند تغییر زمان مصرف آسپرین از صبح به شب می‌تواند برای بیماران قلبی که روزانه آسپرین مصرف می‌کنند، مفید باشد.

منبع

newsroom.heart.org/news/tuesday-news-tips?preview=9ce2

read more

۴

آذر
۱۳۹۲

استنت‌گذاری‌های پی در پی می‌تواند کشنده باشد

گزارشی از مرگ و میرهای ناشی از استفاده بیش از حد از استنت در درمان بیماران قلبی / آمریکا

ساموئل دی مانیو، جراح قلب، با کارگذاری 21 استنت کرونری در سینه یک مرد آمریکایی باعث مرگ وی شد. این عمل‌های جراحی طی 8 ماه انجام گرفت که در یکی از این عمل‌ها، جراح 5 مش فلزی را در یک شریان قرار داد. استنت‌های غیر لازم، قلب بیمار را ضعیف کرده و او را با مشکلاتی از جمله ایجاد لخته، انسداد و در نهایت مرگ مواجه کرد.
مورد ذکر شده تنها نمونه‌ای از استفاده بی رویه از استنت برای باز کردن شریان در بیش از 7 میلیون آمریکایی مبتلا به مشکلات قلبی می‌باشد. این امر ناشی از اهمیت دادن بیشتر به تعداد عمل‌های جراحی و نه لزوماً کیفیت درمان است. پزشکان قلب برای اطلاع رسانی به بیماران درباره خطرات ناشی از کارگذاری استنت، هزینه‌ای بسیار کم دریافت می‌کنند. در حالی که برای انجام هر عمل استنت گذاری، هزینه‌ای بسیار بالا از بیمار دریافت می‌شود.

نورتین هادلر، جراح قلب و استاد دانشگاه کارولینای شمالی در این باره می‌گوید: استنت گذاری متعدد یک روال شایع نیست اما موارد مشاهده شده نیز نادر نمی‌باشد.

در تحقیقی که توسط دیوید براون متخصص قلب دانشگاه استونی بروک نیویورک انجام شد، دو سوم جراحی‌های استنت گذاری متعدد (Elective Stenting) که در آن استنت گذاری در تمامی نواحی دچار ضایعه در رگ انجام می‌شود، یا به عبارتی 200000 عمل جراحی استنت در سال در ایالات متحده غیر ضروری هستند. این به معنی آن است که در دهه گذشته، بیش از یک میلیون آمریکایی در قلب خود ایمپلنتی داشته‌اند که به آن احتیاجی نبوده است. این اظهار نظر ویلیام بودن، رئیس بیمارستان وتران در نیویورک است. او در سال 2007 در تحقیقی گسترده نشان داد که در بیماران غیر اورژانسی، استنت گذاری نسبت به درمان‌های دارویی، ورزش کردن و تغییر رژیم غذایی فایده چشمگیری ندارد.

سانجای کائول، جراح قلب و محقق مرکز پزشکی سیدارز- سینای لوس آنجلس در این باره می‌افزاید: بیمارانی که استنت دریافت می‌کنند همواره در معرض خطراتی از جمله لخته شدن خون، خونریزی ناشی از مصرف داروهای ضد انعقادی و انسداد ناشی از ایجاد بافت اسکار در شریان کرونری می‌باشند. هر یک از این مشکلات به تنهایی می‌تواند مرگ آور باشد.

شاهد این ادعا، گزارشات سازمان غذا و داروی آمریکا از 773 مورد مرگ و میر ناشی از استنت گذاری و 4135 مورد جراحت‌های غیر کشنده شامل سوراخ شدگی رگ، لخته شدن خون و دیگر موارد می‌باشد. این آمار نسبت به سال 2008 حدود 33 درصد افزایش داشته است. به همین دلیل مجمع متخصصان که توسط انجمن پزشکی آمریکا (AMA) در جولای 2013 تشکیل شد، استنت گذاری متعدد را یکی از 5 درمان بسیار شایع معرفی کرد که در اغلب موارد بیمار را در معرض خطر قرار می‌دهد و فایده چندانی نسبت به درمان‌های دیگر ندارد.

بیماران دریافت کننده استنت‌های متعدد معمولاً در مدت کوتاهی پس از جراحی، بهبود کیفیت زندگی و کاهش درد را مشاهده می‌کنند. همچنین بهبودی پس از عمل در مقایسه با درمان‌های دارویی و تغییر در سبک زندگی، سریع‌تر است اما تأثیرات این بهبودی کوتاه مدت بوده و نهایتاً 2 تا 3 سال پس از عمل ادامه می‌یابد. متخصصان پیشنهاد می‌کنند که بسیاری از بیماران مبتلا به گرفتگی عروق، پیش از عمل استنت گذاری متعدد تحت درمان‌های دارویی قرار گیرند و با ورزش کردن و تغذیه مناسب، سبک زندگی خود را اصلاح کنند.

منبع:

www.bloomberg.com/news/2013-09-26/deaths-linked-to-cardiac-stents-rise-as-overuse-seen.html

read more

۲۴

شهریور
۱۳۹۲

مقایسه دو روش جراحی بایپس عروق کرونری و آنژیوپلاستی

بیماری شریان‌های کرونری در اثر سخت‌شدگی (آترواسکلروز) عروق کرونری روی سطح قلب به وجود می‌آید. در حالت طبیعی، رگ‌ها هموار و انعطاف‌پذیرند و به راحتی اجازه عبور خون در فشارهای مختلف را می‌دهند اما در مواردی مانند تجمع چربی یا پلاک ممکن است این عروق به طور نسبی یا کامل مسدود شده و جریان خون در آن‌ها دچار اختلال شود. این بیماری که اصطلاحاً به آن آنژین می‌گویند با علائم بالینی‌ همراه است که از جمله این علائم می‌توان به درد و ناراحتی در قفسه سینه، بازوها و ناحیه تحتانی چانه اشاره نمود. برای برطرف نمودن این اختلال و گشودن رگ‌ها چنانچه تغییر سبک زندگی (رژیم غذایی، ترک سیگار و …) و درمان‌های رایج دارویی پاسخگو نباشند، از یکی از دو روش درمانی جراحی زیر استفاده می‌شود.

جراحی بایپس عروق کرونری

این جراحی ممکن است به دو روش تهاجمی و کم‌تهاجمی انجام شود. در روش‌های قدیمی‌تر و تهاجمی‌تر، با باز کردن کامل قفسه سینه، تپش قلب متوقف می‌شود و پمپاژ خون با استفاده از پمپ قلبی-ریوی انجام می‌گیرد. اما در روش‌های نوین‌تر که کم‌تهاجمی‌اند شکاف‌های کوچکی در فضای بین دنده‌ای ایجاد شده، جراحی از طریق این شکاف‌ها انجام می‌گیرد و نیازی به توقف تپش قلب نمی‌باشد؛ این روش اصطلاحاً جراحی بدون پمپ (Off-pump) نام دارد. در هر دو روش جراحی بایپس، جراح یک رگ سالم (شریان یا ورید) را از پا، قفسه سینه یا بازوها بر می‌دارد و مسیر ثانویه‌ای برای خونرسانی به آئورت فراهم می‌سازد که به عنوان جایگزینی برای مسیر مسدود شده عمل می‌کند. معمولاً حدود 10% بیماران مبتلا به انسداد عروق کرونری نیاز به انجام این جراحی دارند.

آنژیوپلاستی

این نوع جراحی معمولاً پس از روش تشخیصی آنژیوگرافی انجام می‌گیرد. در آنژیوگرافی یک کاتتر (نوعی سیم مخصوص) از پا به سمت قلب فرستاده می‌شود و با استفاده از دستگاه‌های تصویربرداری، ناحیه گرفتگی رگ مشخص می‌گردد. در آنژیوپلاستی همان کاتتر که برای تشخیص استفاده شده بود به همراه یک بالون به سمت ناحیه گرفتگی فرستاده می‌شود. این بالون در محل گرفتگی باز شده، پلاک‌های موجود در مسیر را به دیواره رگ می‌فشرد، چند دقیقه آنجا باقی می‌ماند و مسیر را باز می‌کند، سپس برداشته می‌شود. از آنجا که بعد از بالون زدن همچنان امکان تنگ‌شدگی و انسداد عروق وجود دارد، ممکن است یک فنر (استنت) به همراه کاتتر و بالون به محل انسداد فرستاده ‌شود. هنگامی که بالون باز می‌شود، استنت به دیواره چسبیده و آن را باز نگه می‌دارد. سپس بالون و کاتتر از محل برداشته می‌شوند اما استنت در همان ناحیه باقی می‌ماند تا مانع از بسته شدن مجدد رگ گردد. این درمان برای حدود یک سوم مبتلایان به انسداد عروق پاسخگو است. علاوه بر این، در روش‌های نوینی که تحت عنوان آترکتومی طی سال‌های اخیر معرفی شده‌اند به جای فشردن پلاک‌ها به دیواره رگ سعی می‌شود که پلاک‌ها به طور کامل از بین بروند. در این روش‌ها ممکن است به همراه کاتتر یک پروب اشعه لیزر یا یک چرخنده مکانیکی کوچک به محل گرفتگی فرستاده شود تا با تابش لیزر یا برخورد فیزیکی به پلاک‌ها، آن‌ها را سوزانده یا تکه تکه کرده و از بین ببرد.
انتخاب بین دو روش بایپس و آنژیوپلاستی بر اساس تشخیص جراح، ترجیح بیمار و نیز شرایط فیزیکی بیمار اعم از تعداد عروق مسدود، محل انسداد و سوابق بیماری انجام می‌گیرد.
یکی از اساتید دانشکده پزشکی دانشگاه دوک در ایالات متحده آمریکا عنوان کرده است که بسیاری از بیماران و پزشکان، روش آنژیوپلاستی را ترجیح می‌دهند چون عملِ ساده‌تر و سریع‌تری است، حدود دو ساعت طول می‌کشد، تقریباً بدون درد است و بیمار می‌تواند طی چند روز به زندگی عادی خود بازگردد. اما از سوی دیگر باید توجه داشت که معمولاً اثر بایپس برای مدت طولانی‌تری باقی می‌ماند و علائم آنژین صدری را بیشتر کاهش می‌دهد. مطالعات حاکی از این است که در 89% بیمارانی که تحت بایپس قرار گرفته‌اند تا یک سال پس از جراحی، هیچ یک از علائم آنژین صدری برنگشتند در حالی که این رقم برای آنژیوپلاستی به 74% کاهش می‌یابد. همچنین تحقیقات نشان می‌دهد که آنژیوپلاستی بدون استنت‌گذاری در یک چهارم بیماران باید طی چند سال تکرار شود یا بیمار باید تحت عمل بایپس قرار گیرد. در استنت‌گذاری، بیمار باید تا یک سال داروهایی را مصرف کند که از تشکیل لخته‌های مرگ‌بار در اطراف استنت ممانعت نماید.
بنابراین بر اساس یافته‌های مطالعاتی تا سال 2002، ارجحیت نسبی دو روش بایپس و آنژیوپلاستی به صورت زیر می‌باشد.

بایپس:
  • تنگ‌شدگی یا انسداد شدید شریان کرونری چپ اصلی یا هر سه شریان کرونری اصلی به خصوص در قسمت ابتدایی و نزدیک به قلب یا در محل دو شاخه شدن رگ‌ها
  • هنگامی که به علت پیچ و خم زیاد در مسیر گرفتگی امکان استنت‌گذاری نباشد
  • بیماران دچار دیابت و نارسایی‌های کلیوی
  • بیماران مبتلا به نارسایی قلبی به ویژه ناکارآمدی بطن چپ در پمپاژ خون
آنژیوپلاستی:
  • هنگامی که یک، دو و یا سه شریان کاهش قطر یافته‌اند
  • هنگامی که یک یا دو شریان اصلی مسدود شده‌اند اما ناحیه درگیر، در ابتدای رگ یا در محل دو شاخه شدن آن نیست

این در حالی است که با انجام مطالعاتی گسترده طی سال‌های 2004-2003 در ایالات متحده آمریکا، این مرزبندی تا حدی مورد سؤال قرار گرفت و نشان داده شد که در کوتاه مدت (18 ماه پس از جراحی)، نرخ مرگ و سکته در بیماران تحت هر دو روش تقریباً مشابه است. این یافته‌ها حاکی از آن است که استنت‌گذاری می‌تواند اثراتی نزدیک به بایپس را برای سلامتی بیماران عرضه کند. البته در این مطالعات نیز مشخص شد که تفاوت عمده‌ای بین دو روش از لحاظ نیاز به تکرار عمل وجود دارد؛ به طوری که 30% بیماران تحت آنژیو نیاز به تکرار عمل پیدا کرده بودند اما این رقم برای بایپس تنها 5% بود.
بنابراین انتخاب صحیح بین این دو روش موضوعی پیچیده است. انتظار می‌رود نتایج مطالعاتی که در آینده نزدیک منتشر می‌شوند و به مقایسه تکنولوژی‌های نوین اعم از آترکتومی لیزری با روش‌های سنتی پرداخته‌اند، تصمیم‌گیری را برای بیماران تسهیل نماید.

منابع

[1]. A.D. Michaels, K. Chatterjee, “Angioplasty Versus Bypass Surgery for Coronary Artery Disease”, Circulation, vol. 106, pp. e187-e190, 2002.
[2]. “Health.com, article Should You Opt for Bypass Surgery or an Angioplasty?”, Health Media Ventures, 2013.

read more

۲

تیر
۱۳۹۲

معرفی کنفرانس بین‌المللی تحقیقات پزشکی در زمینه‌ی قلب و عروق

اواخر سال ۲۰۱۳ میلادی، در کشور سنگاپور اولین کنفرانس بین‌المللی تحقیقات پزشکی در زمینه‌ی قلب و عروق برگزار می‌شود. تاریخ دقیق برگزاری این همایش ۹ و ۱۰ ام ماه دسامبر ۲۰۱۳ می‌باشد. برگزاری این کنفرانس با ریاست اساتید مطرحِ دانشگاه تگزاس در هوستون و دانشگاه ملی سنگاپور برگزار می‌شود.
دکتر مه‌منش این کنفرانس را به پژوهشگران و دانش‌پژوهان برای تبادل آخرین دستاورد‌های پزشکی در زمینه‌های مختلف پزشکی قلب پیشنهاد می‌کنند.
از زمینه‌هایی که در این همایش مطرح می‌شوند عبارتند از:

  • سندروم حاد کرونری
  • آریتمی
  • فیبریلاسیون بطنی
  • شرایط اورژانسی قلبی
  • جراحی قلب
  • کاردیومیوپاتی
  • بیماری‌های مادرزادی قلب
  • پزشکی ژنومی
  • پیوند قلب و ریه
  • نارسایی قلب
  • فشار خون بالا
  • کاردیولوژی درمانی
  • تومور‌های قلبی
  • درمان‌های پیشگیرانه
  • بیماری‌های آئورت
  • توانبخشی قلبی
  • احیا
  • اختلالات عروق کرونری
  • ایست قلبی
  • اختلالات میوکاردیوم
  • اختلالات پریکاردیوم
  • اختلالات دریچه‌های قلبی
  • نارسایی‌های مادرزادی قلب
  • بیماری‌های عروق خونی
  • تجهیزات کاردیولوژی
  • تست‌های تشخیصی

read more